Imagistica CT in rinologie

In ultimele trei decenii, odata cu dezvoltarea in plan international a tehnicilor endoscopice rinosinusale si in Romania, aceasta chirurgie a crescut in importanta in tratamentul unor astfel de patologii, dezvoltandu-se atat calitativ, cat si cantitativ. Astfel, astazi, din ce in ce mai multi rinologi practica tehnicile chirurgicale endoscopice, medicii rezidenti se familiarizeaza cu acest tip de chirurgie inca de la debutul in specialitate, iar plaja de abord terapeutic a crescut de la chirurgia sub vizualizare endoscopica (patologia cornetelor nazale, etc.), la chirurgia endoscopica rinosinusala functionala (patologia inflamatorie) si pana la chirurgia tumorala rinosinusala si a bazei de craniu. In fata unui pacient cu patologie rinosinusala, protocolul de investigatii debuteaza cu examen rinologic (rinoscopie anterioara sau, preferabil, endoscopie nazala cu tija rigida de 0ᵒ si 30ᵒ sau fibroscopie flexibila), investigatii imagistice (radiografie conventionala sau, mult mai folosit astazi, examen CT), un examen microbiologic (recoltare secretie nazala, preferabil sub control endoscopic, din zonele de electie: meat mediu, meat superior, rinofaringe) si, daca este cazul, examen histopatologic si imunohistochimic, in functie de patologie. Investigatia imagistica este principalul examen diagnostic preoperator, “gold standard”-ul fiind reprezentat de tomografia computerizata. Daca in urma cu 25 de ani, atunci cand mi-am canalizat energia si preocuparile spre chirurgia endoscopica rinosinusala, reuseam cu dificultate sa am la circa 10% dintre pacienti un examen CT, astazi, dupa experienta a peste 10. 000 de interventii chirurgicale endoscopice, protocolul preoperator nu imi permite efectuarea unei proceduri endoscopice fara a avea o documentare adecvata computer tomografica. Obligativitatea efectuarii unui examen computer tomografic preoperator se regaseste astazi in toate protocoalele chirurgicale endoscopice rinosinusale. CT-ul reprezinta, deci, investigatia diagnostica de electie in chirurgia endoscopica rinosinusala din mai multe motive. In primul rand, stabileste cu exactitate patologia ce trebuie abordata, inclusiv pozitia, dimensiunea, extensiile procesului patologic existent. Totodata, prin urmarirea cu atentie a imaginilor CT in toate cele trei dimensiuni (axiala, coronala, sagitala) se poate stabili riscul operator si eventualele complicatii ce pot aparea intraoperator din cauza unor modificari sau variante anatomice, si din cauza patologiei rinosinusale ce se poate extinde inspre structurile invecinate (orbita, fosa pterigomaxilara, endocraniu, etc). In al doilea rand, dupa stabilirea cu exactitate a patologiei existente, CT-ul da informatii despre reperele anatomice endonazale, elemente ce trebuie cunoscute perfect pentru a putea aborda in conditii de siguranta patologia rinosinusala. Cu alte cuvinte, la examinarea cu atentie a unui CT, dupa depasirea “mirajului leziunii”, trebuie obligatoriu stabilit mintal un plan de atac chirurgical, urmarind toate reperele endoscopice implicate in abordul patologiei rinosinusale, pornind de la modalitatea de a ajunge in campul operator principal, de a obiectiva si de a rezolva leziunea initiala. Investigatia imagistica CT stabileste cu exactitate limitele si posibilitatile actului chirurgical. Astfel, o minutioasa examinare preoperatorie CT va putea decide care este abordul indicat in functie de patologie: fie utilizarea tehnicilor endoscopice rinosinusale, fie folosirea tehnicilor chirurgicale externe, in asa fel incat rezultatul postoperator sa fie optim. Nu in ultimul rand, investigatia CT va decide, acolo unde este cazul, daca este necesara o investigatie suplimentara (pentru un diagnostic corect si o solutie terapeutica optima) de tip rezonanta magnetica, arteriografie, PET-CT, in special in patologia tumorala sau atunci cand exista complicatii de vecinatate. As propune asadar un algoritm simplu de urmarire a unui CT efectuat pentru un proces patologic rinosinusal, avand in vedere cinci directii esentiale pentru rezolvarea terapeutica si scaderea riscului complicatiilor intraoperator:

l    patologia rinosinusala l    variantele anatomice l    caile de drenaj sinusal l    zonele de risc chirurgical l    tesuturile adiacente (orbita, endocraniu)

Plecand de la aceste premise, am considerat oportuna redactarea unui tratat de investigatii computer tomografice in patologia rinosinusala, care sa stea la baza descifrarii diagnosticului imagistic. Sunt prezentate, pe rand, datele de anatomie normala rinosinusala, precum si variantele anatomice descoperite in practica de zi cu zi. In tratat se face o trecere in revista a patologiei fiecarui sinus in parte (malformativa, inflamatorie, tumorala), precum si a complicatiilor rinosinuzitelor. Un loc aparte a fost acordat patologiei de granita, a aparatului lacrimal, orbitei si bazei de craniu. Nu a fost uitata nici patologia rinologica pediatrica, cu imagistica specifica si spectrul patologic electiv. La final, capitolul care prezinta imagistica computer tomografica a nervilor cranieni, desi are implicatii anatomice si neurologice importante, sunt convins ca va fi receptat cu placere si de catre specialistii ORL. Tratatul de fata se adreseaza in primul rand medicilor in formare, dar nu numai si sper ca acestia sa gaseasca raspunsurile la intrebarile din practica de zi cu zi, descoperindu-le in experienta mea din ultimele decenii expusa in paginile urmatoare. Nu am pretentii de a fi anatomist sau radiolog, ci doar de a prezenta, din punctul de vedere al clinicianului, problemele cu care ne putem confrunta in abordul chirurgical al patologiei rinosinusale. Trebuie neaparat sa amintesc ca ideea acestui tratat mi-a venit in urma cu peste 10 ani, cand am inceput sa arhivez tomografiile computerizate ale pacientilor cu probleme rinosinusale, de circa 5 ani incerc sa gasesc timpul necesar pentru a asterne pe hartie experienta acumulata in acest domeniu si iata ca anul acesta – 2020, pe fondul modificarilor generale datorate pandemiei cu coronavirus am reusit sa descopar si ceva bun in haosul instituit la nivel mondial: stand mai mult acasa, distantat social, am gasit linistea si echilibrul necesare redactarii acestui tratat, folosind la maxim timpul care in lipsa acestui proiect ar fi parut complet nefolositor si inutil. La finele elaborarii acestui tratat, imi dau seama ca nu as fi reusit sa il redactez daca nu as fi avut sprijinul neconditionat de aproape trei decenii al maestrului meu, parintelui meu, prietenului meu, dl. Profesor Romeo Calarasu. Va multumesc, domnule PROFESOR! 

Vlad Andrei Budu